Multiple Sklerose: Wenn´s zum WC nicht weit sein darf

Kommt eine Patientin oder ein Patient mit Multipler Sklerose zum Nervenfacharzt, wird eher selten spontan ein Problem mit der Harnblase angegeben. Und wird nachgefragt, wie es denn so mit dem Harnlassen geht, erfolgt häufig als Antwort: Naja, es geht schon, ich muss nur rasch ein WC erreichen können. Warum? Ja, sonst könnte es schon passieren, dass…….

Harnblasenentleerungsstörungen fangen oft mit nur milden Beschwerden an und lassen sich durch Anpassungen im Alltag noch eine ganze Weile recht gut in den Griff bekommen. Aber im Laufe der Zeit kann es gravierender kommen: Der Harn kann schließlich nicht mehr gehalten werden, er rinnt einfach. Ein Geruchsproblem entsteht und Scham. Mehr als zwei Drittel der MS-Erkrankten haben nach zehn Jahren eine Blasenentleerungsstörung.

Was ist passiert?

Bei Multipler Sklerose kommt es im Gehirn oder Rückenmark immer wieder zu lokalen Entzündungen. Häufig treten diese Entzündungsherde um die inneren Hohlräume (laterale Ventrikel) auf. Aber auch irgendwo in Verlauf der Nervenfasern (weiße Substanz) wie zum Beispiel direkt unterhalb der Hirnrinde, tiefer unten im Hirnstamm oder Kleinhirn oder eben im Rückenmark können Entzündungen aufflammen. Damit sind immer Störungen der elektrischen Nervenleitung verbunden. Im Großhirn besteht Reservekapazität und es können benachbarte intakte Nervenfasern solche Störungen häufig kompensieren und es muss zu keinem wahrnehmbaren Schub kommen. Im Hirnstamm oder im Rückenmark, wo die Faserbündel sehr dicht gepackt sind, machen sich solche Leitungsstörungen viel öfter bemerkbar.

Auch die Nervenbahnen für die Steuerung der Harnblase können betroffen sein. Normalerweise wird von der Harnblase, wenn sie mit zirka einem Drittel Liter gefüllt ist, „nach oben“ gemeldet: Blase voll, warte auf Anweisung zur Entleerung. Das dringt auch in das Bewusstsein vor, dass die Blase voll ist. Durch das Großhirnzentrum kann man aber willkürlich und kontrolliert eine Entleerung noch eine ganze Weile hinauszögern, indem das Miktionszentrum im Hirnstamm (Brücke) gebremst und der quergestreifte äußere Schließmuskel der Blase aktiviert und die Blase somit dicht gehalten wird. Bei einer Störung des Großhirnzentrums fällt diese willkürliche Kontrolle weg, das tiefer liegende Miktionszentrum im Bereich der Brücke kann ungebremst von oben den Befehl zur Entleerung nach unten schicken, es kommt zu einer hyperaktiven Harnblase und Dranginkontinenz.

Dieses zweite Miktionszentrum im Hirnstamm steuert unwillkürlich und autonom den Hohlmuskel der Harnblase (Detrusor) und auch den glatten inneren Schließmuskel um den Blasenausgang. Kommt die Meldung „Blase voll“ nach oben – und wird es nicht vom Großhirn gebremst – wird der Impuls zur Blasenentleerung sofort hinunter geleitet. Bei Eintreffen des „Befehles“ zur Harnentleerung kontrahiert sich der Detrusor, gleichzeitig erschlafft der glatte Ringmuskel um den Blasenhals und die Blase entleert sich. Kommt es nun zu einer Störung dieses Zentrums oder darunter im Rückenmark, dann kommen von oben keine Impulse mehr durch. Der Detrusor bleibt schlaff und der glatte Ringmuskel dicht. Riesige Harnmengen sammeln sich in der Blase, ehe durch den zunehmenden Druck irgendwann doch unkontrolliert Harn abgeht (Überlaufblase). Große Restharnmengen bleiben aber immer in der Blase, ideale Voraussetzungen für Bakterien und Blasenentzündung.

Gewöhnlich bleibt eine Überlaufblase nicht auf Dauer bestehen. Denn ganz unten am Ende des Rückenmarks im Sakralmark gibt es noch ein drittes Blasenzentrum. Kommen von oben keine Impulse mehr an, macht es sich recht bald selbständig und steuert die Harnblase nur über Reflexe. Der Detrusor reagiert hyperaktiv, aber auch der glatte innere Sphinkter bleibt kontrahiert und öffnet sich nicht. Gleichzeitig besteht in der Regel eine Spastik der Beckenbodenmuskulatur und des äußeren Blasenschließmuskels (quergestreifter Sphinkter). Die Folge ist, dass die Schließmuskeln um den Blasenausgang nicht mehr erschlaffen können beim gleichzeitigen Versuch des Detrusors, den Harn hinaus zu drücken (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder Reflexblase). Dadurch kommt es zu hohem Druck in der Blase und der Harn kann auch über die Harnleiter nach oben bis in die Nierenbecken gedrückt werden (Reflux). Wieder bleibt Restharn (wenn auch weniger) in der Blase, wieder können leicht Entzündungen der Harnwege auftreten, die bei Reflux bis in die Nierenbecken aufsteigen können.

Blasenentleerungstörungen verursachen hohen Leidensdruck. Das kann so weit gehen, dass das alltägliche Tun und Handeln nur mehr um die Toilette kreist. Auch die Geruchsbelästigung will man anderen nicht zumuten. Betroffene ziehen sich in ihre vier Wände zurück, Kontakte brechen ab. Verzweifung und Depression sind die Folge. Zudem verursachen Blasenentzündungen Brennen beim Harnlassen, Schmerzen und Fieber.

Gibt es Hilfe?

Die gibt es. Zuerst muss man natürlich zum Arzt gehen. In leichten Fällen mögen neben der genauen Erhebung der Leidensgeschichte Restharnmessungen mit einem mobilen Ultraschallgerät ausreichende Erkenntnisse liefern, um medikamentös eine Besserung der Entleerungsstörung zu erreichen. Empfehlenswert ist aber, eine genaue urologische Untersuchung einschließlich einer urodynamischen Untersuchung mit Zysto-Manometrie (Blasendruckmessung) durchführt zu lassen, um genaue Daten zur Verfügung zu haben.

Die Behandlung der Blasenentleerungsstörung kann mit Medikamenten erfolgen, die einerseits einen hyperaktiven Detrusor „einbremsen“, andererseits den glatten Schließmuskel erschlaffen lassen, womit eine deutliche Besserung oft erreicht werden kann. Hilfsmittel und Einlagen können hilfreich sein, das Problem lindern. Auch Maßnahmen wie Kontinenztraining, Miktionstraining, Toilettentraining und Beckenbodentraining bringen oft Besserung. Eine weitere Möglichkeit ist, Botulinumtoxin direkt über die Blase in den hyperaktiven Detrusormuskel zu injizieren und ihn damit zu hemmen.

Bei größeren Restharnmengen (Toleranz sind ca. 100 Milliliter) soll die Blase manuell entleert werden. Haben MS-Erkrankte eine gute Handfunktion, kann das mit Selbstkatheterismus erfolgen. Dabei wird vom den Betroffenen selbst ein dafür geeigneter Harnkatheter über die Harnröhre in die Blase geschoben und der Restharn entleert. Bei Frauen geht das leichter, bei Männern aber auch. Dies lässt sich erlernen und mit etwas Übung und Hilfsmittel (wie Spiegel etc.) recht gut durchführen. Die Entleerung sollte öfter am Tag gemacht werden. Wichtig dabei ist, sauber zu hantieren, um keine Bakterien in die Blasen zu bringen.

Ist das – aus welchen Gründen auch immer – nicht möglich, so ist eine Alternative das Legen eine Harndauerkatheters entweder über die Harnröhre oder mittels eines kleinen Schnittes direkt durch die Bauchdecke über dem Schambein in die Harnblase (suprapubischer Katheter). Letzterer ist zu bevorzugen, da damit weniger oft Blasenentzündungen auftreten.

Entleerungsstörungen der Harnblase werden immer ein Problem sein. Jedoch können mit Hilfe der verfügbaren medizinischen Möglichkeiten die Beeinträchtigungen sehr gemildert werden. Das Leben bekommt wieder Lebensqualität: Soziale Kontakte können weiter gepflegt werden, Ausflüge, Konzerte und Theaterabende werden wieder möglich, man getraut sich wieder unter die Menschen. Und für uns Ärzte soll es ja oberste Prämisse sein, unseren Patienten Lebensqualität wieder zu ermöglichen.

Autor: Dr. Alexander Moser, FA für Neurologie & Psychiatrie, MS-Ambulanz, Neurologisches Therapiezentrum Kapfenberg

Bildquelle: www.multiple-sklerose.net